Der Begriff Onychomykose (Zehennagel- und Fingernagelpilz) beschreibt eine Pilzinfektion des Nagels, die durch Dermatophyten, Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze oder Hefen verursacht wird. Es gibt vier klinisch unterschiedliche Formen der Onychomykose. Die Diagnose basiert auf CON-Untersuchung, Mikroskopie und Histologie. In den meisten Fällen umfasst die Behandlung eine systemische und lokale Therapie, manchmal auch eine chirurgische Entfernung.
Faktoren, die zur Nagelmykose beitragen
- Vermehrtes Schwitzen (Hyperhidrose).
- Gefäßinsuffizienz. Verletzung der Struktur und des Tonus der Venen, insbesondere der Venen der unteren Extremitäten (typisch für Onychomykose der Zehennägel).
- Alter. Die Häufigkeit der Erkrankung beim Menschen nimmt mit zunehmendem Alter zu. Bei 15–20 % der Bevölkerung manifestiert sich die Pathologie im Alter zwischen 40 und 60 Jahren.
- Erkrankungen der inneren Organe. Zerstörung des Nerven-, Hormon- (Onychomykose tritt am häufigsten bei Menschen mit Diabetes auf) oder Immunsystems (Immunsuppression, insbesondere HIV-Infektion).
- Eine große Nagelmasse, bestehend aus einer dicken Nagelplatte und darunterliegendem Inhalt, kann beim Tragen von Schuhen zu Beschwerden führen.
- Traumatisierung. Ständiges Trauma des Nagels oder Verletzung und mangelnde angemessene Behandlung.
Prävalenz der Krankheit
Onychomykose– die häufigste Nagelerkrankung, die für 50 % aller Fälle von Onychodystrophie (Zerstörung der Nagelplatte) verantwortlich ist. Bis zu 14 % der Bevölkerung sind davon betroffen und sowohl die Prävalenz der Krankheit bei älteren Menschen als auch die Gesamtinzidenz nehmen zu. Auch die Inzidenz von Onychomykosen bei Kindern und Jugendlichen nimmt zu; Onychomykose macht 20 % der Dermatophyteninfektionen bei Kindern aus.
Die erhöhte Prävalenz der Krankheit kann mit der Verwendung von engem Schuhwerk, der steigenden Zahl von Personen, die immunsuppressive Therapien einnehmen, und der zunehmenden Nutzung öffentlicher Umkleidekabinen zusammenhängen.
Nagelerkrankungen beginnen normalerweise mit einer Tinea pedis, bevor sie sich auf das Nagelbett ausbreiten, wo eine Beseitigung schwierig ist. Dieser Bereich dient als Reservoir für eine lokale Ausbreitung oder Ausbreitung der Infektion auf andere Bereiche. Bis zu 40 % der Patienten mit Onychomykose der Zehen haben kombinierte Hautinfektionen, am häufigsten Tinea pedis (ca. 30 %).
Der Erreger der Onychomykose
In den meisten Fällen wird die Onychomykose durch Dermatophyten verursacht, wobei in 90 % der Fälle T. rubrum und T. interdigitale die Erreger der Infektion sind. T. tonsurans und E. floccosum wurden ebenfalls als ätiologische Erreger dokumentiert.
Nichtdermatophytische Hefen und Schimmelpilze wie Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis und Scytalidium sind in etwa 10 % der Fälle die Ursache einer Onychomykose der Zehen. Interessanterweise sind Candida-Arten in 30 % der Fälle von Finger-Onychomykose die Erreger, während in den betroffenen Nägeln keine nichtdermatophytischen Schimmelpilze vorhanden sind.
Pathogenese
Dermatophyten verfügen über eine Vielzahl von Enzymen, die als Virulenzfaktoren für die Adhäsion des Erregers an den Nägeln sorgen. Das erste Stadium der Infektion ist die Adhäsion an Keratin. Durch den weiteren Abbau von Keratin und die kaskadenartige Freisetzung von Mediatoren kommt es zu einer Entzündungsreaktion.
Die Stadien der Pathogenese einer Pilzinfektion sind wie folgt.
Mitgliedschaft
Pilze überwinden mehrere Verteidigungslinien des Wirts, bevor Hyphen in keratinisierten Geweben zu überleben beginnen. Das erste ist die erfolgreiche Adhäsion von Arthrokonidien an der Oberfläche keratinisierter Gewebe. Zu den unspezifischen ersten Verteidigungslinien des Wirts gehören Fettsäuren im Talg und die Kolonisierung durch konkurrierende Bakterien.
Zahlreiche neuere Studien haben die molekularen Mechanismen untersucht, die an der Adhäsion von Arthrokonidien an keratinisierten Oberflächen beteiligt sind. Es wurde gezeigt, dass Dermatophyten ihre proteolytischen Reserven während der Adhäsion und Invasion selektiv nutzen. Einige Zeit nach der Anheftung keimen die Sporen und gehen zum nächsten Stadium über: der Invasion.
Invasion
Traumatisierung und Mazeration stellen ein günstiges Umfeld für das Eindringen von Pilzen dar. Die Invasion der Keimelemente des Pilzes endet mit der Freisetzung verschiedener Proteasen und Lipasen, im Allgemeinen verschiedener Produkte, die den Pilzen als Nahrung dienen.
Die Reaktion des Besitzers
Pilze sind im Wirt mit mehreren Schutzbarrieren konfrontiert, wie z. B. Entzündungsmediatoren, Fettsäuren und zellulärer Immunität. Die erste und wichtigste Barriere sind die Keratinozyten, die den eindringenden Pilzelementen begegnen. Die Rolle der Keratinozyten: Proliferation (zur Förderung der Abschuppung der Hornschuppen), Sekretion antimikrobieller Peptide, entzündungshemmende Zytokine. Je tiefer der Pilz eindringt, desto mehr werden neue unspezifische Schutzmechanismen aktiviert.
Die Schwere der Entzündungsreaktion des Wirts hängt vom Immunstatus sowie vom natürlichen Lebensraum der an der Invasion beteiligten Dermatophyten ab. Die nächste Abwehrstufe ist eine Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ, die durch zellvermittelte Immunität verursacht wird.
Die mit dieser Überempfindlichkeit verbundene Entzündungsreaktion geht mit einer klinischen Zerstörung einher, während ein Defekt der zellvermittelten Immunität zu chronischen und wiederkehrenden Pilzinfektionen führen kann.
Obwohl epidemiologische Beobachtungen auf eine genetische Veranlagung für Pilzinfektionen hinweisen, gibt es keine gesicherten molekularen Studien.
Krankheitsbild und Symptome einer Schädigung der Fuß- und Fingernägel
Es gibt vier charakteristische klinische Infektionsformen. Diese Formen können isoliert auftreten oder mehrere klinische Formen umfassen.
Distal-laterale subunguale Onychomykose
Sie ist die häufigste Form der Onychomykose und kann durch alle oben aufgeführten Krankheitserreger verursacht werden. Sie beginnt mit dem Eindringen von Krankheitserregern in das Stratum corneum des Hyponychiums und das distale Nagelbett, was zu einer weißlichen oder gelbbräunlichen Eintrübung des distalen Nagelendes führt. Die Infektion breitet sich dann proximal entlang des Nagelbetts bis zum ventralen Teil der Nagelplatte aus.
Eine Hyperproliferation oder verminderte Differenzierung des Nagelbetts als Folge der Reaktion auf eine Infektion führt zu einer subungualen Hyperkeratose, während eine fortschreitende Invasion der Nagelplatte zu einer erhöhten Nageldystrophie führt.
Proximale subunguale Onychomykose
Sie tritt nach einer Infektion des proximalen Nagelfalzes auf, hauptsächlich durch die Organismen T. rubrum und T. megninii. Klinisch: Stumpfheit des proximalen Teils des Nagels mit weißer oder beiger Tönung. Diese Trübung nimmt allmählich zu und betrifft den gesamten Nagel, was letztendlich zu Leukonychie, proximaler Onycholyse und/oder Zerstörung des gesamten Nagels führt.
Patienten mit proximaler subungualer Onychomykose sollten auf eine HIV-Infektion untersucht werden, da diese Form als Marker dieser Erkrankung gilt.
Weiße oberflächliche Onychomykose
Sie entsteht durch direkte Invasion der dorsalen Nagelplatte und erscheint als gut abgegrenzte, weiße oder mattgelbe Flecken auf der Nageloberfläche. Die Erreger sind in der Regel T. interdigitale und T. mentargophytes, obwohl auch Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze wie Aspergillus, Fusarium und Scopulariopsis bekannte Erreger dieser Form sind. Candida-Arten können in das Hyponychium des Epithels eindringen und schließlich den Nagel über die gesamte Dicke der Nagelplatte infizieren.
Candida-Onychomykose
Schäden an der Nagelplatte durch Candida albicans treten ausschließlich bei chronischer mukokutaner Candidiasis (einer seltenen Erkrankung) auf. Normalerweise sind alle Nägel betroffen. Die Nagelplatte verdickt sich und nimmt verschiedene gelbbraune Farbtöne an.
Diagnose von Onychomykose
Obwohl Onychomykose 50 % der Fälle von Nageldystrophie ausmacht, ist es ratsam, vor Beginn der Behandlung mit toxischen systemischen Antimykotika eine Laborbestätigung der Diagnose einzuholen.
Die Untersuchung subungualer Massen mit KOH, die Kulturanalyse von Nagelplattenmaterial und subungualen Massen auf Sabouraud-Dextrose-Agar (mit und ohne antimikrobielle Zusätze) und die Färbung von Nagelschnitten mit der PAS-Methode sind die aussagekräftigsten Methoden.
Studieren Sie mit CON
Es handelt sich um einen Standardtest bei Verdacht auf Onychomykose. Allerdings führt es selbst bei einem hohen klinischen Verdachtsindex sehr oft zu einem negativen Ergebnis, und die Kulturanalyse des Nagelmaterials, in dem während der Studie mit CON Hyphen gefunden wurden, ist oft negativ.
Der zuverlässigste Weg, falsch negative Ergebnisse aufgrund von Probenahmefehlern zu minimieren, besteht darin, die Probengröße zu erhöhen und die Probenahme zu wiederholen.
Kulturanalyse
Dieser Labortest bestimmt die Art des Pilzes und das Vorhandensein von Dermatophyten (Organismen, die auf Antimykotika reagieren).
Zur Unterscheidung von Krankheitserregern und Kontaminanten werden folgende Empfehlungen angeboten:
- Wenn der Dermatophyt in Kultur isoliert wird, gilt er als pathogen;
- In Kultur isolierte nichtdermatophytische Schimmelpilze oder Hefeorganismen sind nur dann relevant, wenn Hyphen, Sporen oder Hefezellen unter dem Mikroskop beobachtet werden und ohne Isolierung ein wiederkehrendes aktives Wachstum des nichtdermatophytischen Schimmelpilzerregers beobachtet wird.
Kulturanalyse, PAS – die Methode zum Färben von Nagelschnitten ist die empfindlichste und erfordert kein mehrwöchiges Warten auf Ergebnisse.
Pathohistologische Untersuchung
Bei der histopathologischen Untersuchung befinden sich Hyphen zwischen den Schichten der Nagelplatte parallel zur Oberfläche. In der Epidermis können fokale Spongiose und Parakeratose sowie eine Entzündungsreaktion beobachtet werden.
Bei der oberflächlichen weißen Onychomykose befinden sich die Mikroorganismen oberflächlich auf der Rückseite des Nagels und zeigen ein Muster ihrer einzigartigen „Durchstechorgane" und modifizierten Hyphenelemente, die als „gebissene Blätter" bezeichnet werden. Bei Candida-Onychomykose wird eine Invasion der Pseudohyphen beobachtet. Die histologische Untersuchung der Onychomykose erfolgt mit speziellen Farbstoffen.
Differentialdiagnose der Onychomykose
| Wahrscheinlicher | Manchmal wahrscheinlich | Selten gefunden |
|---|---|---|
|
|
Melanom |
Behandlungsmethoden für Nagelpilz
Die Behandlung von Nagelpilz hängt von der Schwere der Nagelläsion, dem Vorhandensein einer damit verbundenen Tinea pedis sowie der Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen des Behandlungsschemas ab. Wenn die Nagelbeteiligung minimal ist, ist eine lokalisierte Therapie eine rationale Entscheidung. In Kombination mit einer Dermatophytose der Füße, insbesondere vor dem Hintergrund eines Diabetes mellitus, ist eine Therapie zwingend erforderlich.
Topische Antimykotika
Bei Patienten mit distaler Nagelbeteiligung oder Kontraindikationen für eine systemische Therapie wird eine lokale Therapie empfohlen. Wir müssen jedoch bedenken, dass eine alleinige lokale Therapie mit Antimykotika nicht ausreichend wirksam ist.
Ein Lack aus der Oxypyridon-Gruppe erfreut sich immer größerer Beliebtheit, der bei täglicher Anwendung über 49 Wochen bei etwa 40 % der Patienten eine mykologische Heilung und bei 5 % der Fälle einer leichten oder mittelschweren Onychomykose eine Nagelreinigung (klinische Heilung) erreicht durch Dermatophyten.
Trotz seiner viel geringeren Wirksamkeit als systemische Antimykotika vermeidet die topische Anwendung des Arzneimittels das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen.
Ein weiteres, speziell entwickeltes Medikament in Form von Nagellack wird 2-mal wöchentlich angewendet. Es ist ein Vertreter einer neuen Klasse von Antimykotika, Morpholinderivaten, die gegen Hefen, Dermatophyten und Schimmelpilze wirken, die Onychomykose verursachen.
Dieses Produkt weist möglicherweise höhere mykologische Heilungsraten auf als die vorherige Farbe. Allerdings sind kontrollierte Studien erforderlich, um einen statistisch signifikanten Unterschied festzustellen.
Antimykotika zur oralen Verabreichung
Bei Onychomykose im Matrixbereich oder wenn eine kürzere Behandlungsdauer oder eine größere Chance auf Besserung und Heilung gewünscht wird, ist ein systemisches Antimykotikum erforderlich. Bei der Auswahl eines Antimykotikums sollten zunächst die Ätiologie des Erregers, mögliche Nebenwirkungen und das Risiko von Arzneimittelwechselwirkungen bei jedem einzelnen Patienten berücksichtigt werden.
Ein Medikament aus der Gruppe der Allylamine, das eine fungistatische und fungizide Wirkung gegen Dermatophyten, Aspergillus, hat, ist gegen Scopulariopsis weniger wirksam. Das Produkt wird bei Candida-Onychomykose nicht empfohlen, da es eine unterschiedliche Wirksamkeit gegen Candida-Arten zeigt.
Bei den meisten Zehennagelinjektionen ist eine Standarddosis von 6 Wochen wirksam, während für Zehennagelinjektionen eine Mindestdosis von 12 Wochen erforderlich ist. Die meisten Nebenwirkungen hängen mit Problemen des Verdauungssystems zusammen, darunter Durchfall, Übelkeit, Geschmacksveränderungen und erhöhte Leberenzyme.
Daten deuten darauf hin, dass eine dreimonatige kontinuierliche Dosierung derzeit die wirksamste systemische Therapie bei Zehennagel-Onychomykose ist. Die klinische Heilungsrate liegt in verschiedenen Studien bei etwa 50 %, wobei die Behandlungsraten bei Patienten über 65 Jahren höher sind.
Ein Arzneimittel aus der Azolgruppe, das eine fungistatische Wirkung gegen Dermatophyten sowie gegen Nicht-Dermatophyten-Schimmelpilze und Hefeorganismen hat. Zu den sicheren und wirksamen Therapien gehören eine tägliche Impulsdosierung für eine Woche pro Monat oder eine kontinuierliche tägliche Dosierung, die jeweils zwei Monate oder zwei Therapiezyklen für Nägel und mindestens drei Monate oder drei Therapieimpulse für Zehennagelläsionen erfordern.
Bei Kindern wird das Medikament individuell nach Gewicht dosiert. Obwohl das Medikament über ein breiteres Wirkungsspektrum verfügt als sein Vorgänger, konnten Studien zeigen, dass es damit eine deutlich geringere Heilungsrate und eine höhere Rückfallrate aufweist.
Erhöhte Leberenzymwerte treten während der Therapie bei weniger als 0, 5 % der Patienten auf und normalisieren sich innerhalb von 12 Wochen nach Beendigung der Behandlung wieder.
Arzneimittel, das fungistatisch gegen Dermatophyten, einige nicht-dermatophytische Schimmelpilze und Candida-Arten wirkt. Dieses Medikament wird normalerweise 3 bis 12 Monate lang einmal pro Woche eingenommen.
Es gibt keine klaren Kriterien für die Laborüberwachung von Patienten, die die oben genannten Arzneimittel erhalten. Vor der Behandlung und 6 Wochen nach Beginn der Behandlung sollten ein großes Blutbild und Leberfunktionstests durchgeführt werden.
Ein Medikament aus der Grisan-Gruppe gilt aufgrund der langen Behandlungsdauer, möglichen Nebenwirkungen, Arzneimittelwechselwirkungen und relativ geringen Heilungsraten nicht mehr als Standardtherapie bei Onychomykose.
Kombinationsbehandlungsschemata können zu höheren Heilungsraten führen als eine alleinige systemische oder topische Therapie. Die Einnahme eines Allylamin-Arzneimittels in Kombination mit der Anwendung eines Morpholin-Lacks führt bei etwa 60 % der Patienten zu einer klinischen Heilung und einem negativen mykologischen Testergebnis, verglichen mit 45 % der Patienten, die systemisch nur ein Allylamin-Antimykotikum erhalten. Eine andere Studie zeigte jedoch keinen zusätzlichen Nutzen bei der Kombination eines systemischen Allylamin-Wirkstoffs mit einer Oxypyridon-Wirkstofflösung.
Andere Drogen
Die in vitro nachgewiesene fungizide Wirkung von Thymol-, Kampfer-, Menthol- und Eukalyptus-Citriodora-Öl weist auf das Potenzial für zusätzliche Therapiestrategien bei der Behandlung von Onychomykose hin. Eine alkoholische Lösung von Thymol kann in Form von Tropfen auf die Nagelplatte und bei Hyponychie angewendet werden. Die Anwendung von Lokalpräparaten mit Thymol für die Nägel führt in Einzelfällen zur Heilung.
Operation
Zu den letzten Behandlungsoptionen für behandlungsresistente Fälle gehört die chirurgische Entfernung des Nagels mit Harnstoff. Um weitere bröckelnde Massen vom betroffenen Nagel zu entfernen, wird eine spezielle Pinzette verwendet.
Viele Ärzte glauben, dass die wichtigste und erste Methode zur Behandlung von Nagelpilz die mechanische Entfernung des Nagels ist. In den meisten Fällen wird die chirurgische Entfernung des betroffenen Nagels empfohlen, seltener auch die Entfernung mit keratolytischen Pflastern.
Traditionelle Methoden im Kampf gegen Nagelpilz
Trotz der Vielzahl unterschiedlicher, beliebter Rezepte zur Nagelpilzentfernung raten Dermatologen davon ab, diese Behandlungsmöglichkeit zu wählen und mit einer „Heimdiagnose" zu beginnen. Es ist klüger, die Therapie mit lokalen Medikamenten zu beginnen, die klinisch getestet wurden und sich als wirksam erwiesen haben.
Verlauf und Prognose
Ungünstige prognostische Anzeichen sind Schmerzen, die durch eine Verdickung der Nagelplatte, das Hinzukommen einer sekundären bakteriellen Infektion und Diabetes mellitus entstehen. Der vorteilhafteste Weg, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens zu verringern, ist die Kombination von Behandlungsmethoden. Die Therapie einer Onychomykose ist ein langer Weg, der nicht immer zu einer vollständigen Genesung führt. Vergessen Sie jedoch nicht, dass die Wirkung einer systemischen Therapie bis zu 80 % beträgt.
Verhütung
Prävention umfassteine Reihe von Veranstaltungen, wodurch es möglich ist, die Rate der Onychomykose-Infektion deutlich zu reduzieren und die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens zu verringern.
- Desinfektion persönlicher und öffentlicher Gegenstände.
- Systematische Desinfektion von Schuhen.
- Behandlung von Füßen, Händen, Falten (unter günstigen Bedingungen – bevorzugte Lokalisation) mit lokalen Antimykotika nach Empfehlung eines Dermatologen.
- Wenn sich die Diagnose einer Onychomykose bestätigt, sollten Sie alle 6 Wochen und am Ende der systemischen Therapie einen Arzt zur Überwachung aufsuchen.
- Nach Möglichkeit sollten Sie bei jedem Arztbesuch Ihre Nägel desinfizieren.
Abschluss
Onychomykose (Fingernagel- und Zehennagelpilz) ist eine Infektion, die durch verschiedene Pilze verursacht wird. Diese Krankheit betrifft die Nagelplatte der Finger oder Zehen. Untersuchen Sie bei der Diagnose die gesamte Haut und die Nägel und schließen Sie auch andere Krankheiten aus, die eine Onychomykose imitieren. Wenn Zweifel an der Diagnose bestehen, sollte diese durch eine Kultur (vorzugsweise) oder eine histologische Untersuchung der Nagelabschnitte mit anschließender Färbung bestätigt werden.
Die Behandlung umfasst die chirurgische Entfernung sowie lokale und allgemeine Medikamente. Die Behandlung von Onychomykose ist ein langer Prozess, der mehrere Jahre dauern kann, daher sollten Sie keine Genesung „von einer Pille" erwarten. Wenn Sie Nagelpilz vermuten, wenden Sie sich an einen Spezialisten, um die Diagnose zu bestätigen und einen individuellen Behandlungsplan zu verschreiben.